Neurochirurgia

Część A - Dane podstawowe

Płeć kobietamężczyzna

CZĘŚĆ B1 - Objawy wskazanie bólu (ODCINEK LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY) chirurgia kręgosłupa (przesunięcie do B2 dla SZYJNY)

Od kiedy odczuwa Pani / Pan ból?

Która noga najbardziej boli? lewaprawaobie tak samo

Czy ma Pani / Pan ból pleców i ból nóg podczas:

Czy występują jakieś zaburzenia czucia w nogach?taknie

Kiedy ból pojawia się w nogach podczas chodzenia?
nie występujew domupodczas spaceru 100-1000mpodczas spaceru 500-1000mpodczas spaceru powyżej 1000m

Czy wcześniej przechodziła / przechodził Pani / Pan operację kręgosłupa lędźwiowego / piersiowego? taknie

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wykonano rezonans MRI kręgosłupa?

W odcinku lędźwiowym taknie

W odcinku piersiowymtaknie

Jeśli tak, proszę dołączyć opis wyniku do pliku PDF

CZĘŚĆ B2 - Objawy wskazanie bólu do operacji kręgosłupa (ODCINEK SZYJNY) (przesunięcie do B1 w przypadku (ODCINEK LĘDŹWIOWY / PIERSIOWY)

Czy ma Pani / Pan ból szyi?taknie

Czy ma Pani / Pan ból w lewym ramieniu?taknie

Czy odczuwa Pani / Pan ból w lewej ręce?taknie

Czy ma Pani / Pan ból w prawym ramieniu?taknie

Czy odczuwa Pani / Pan ból w prawej ręce?taknie

Czy w jednej lub obu rękach występuje utrata wytrzymałości?taknie

Czy występują zaburzenia czucia w obszarze ramienia lub ręki? taknie

Czy ma Pani / Pan zawroty głowy podczas ruszania szyją? taknie

Czy był(a) Pani / Pan już wcześniej poddawana(y) operacji szyi?taknie

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy był wykonywany rezonans magnetyczny kręgosłupa w odcinku szyjnym?taknie

Jeśli tak, prosimy o dołączenie opisu wyniku w formacie PDF:

Część C - Informacje medyczne 1/2

Nazwa planowanego zabiegu

Poprzednie operacje i zabiegi kręgosłupa (jakie, przybliżona data)

Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę wymienić

Problemy z tarczycątaknie

Jeśli tak, to jakie?

Część C - Informacje medyczne 2/2

Czy kiedykolwiek Pani / Pan paliła / palił papierosy? taknie

Jak dużo Pani / Pan teraz pali?

Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy była / był Pani / Pan hospitalizowana / hospitalizowany? Otrzymała / otrzymał Pani / Pan opiekę ambulatoryjną?

Data:

Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje (z przybliżonymi datami):

Czy ma Pani / Pan implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. rozrusznik serca? taknie

Jakie jest Pani / Pana średnie ciśnienie krwi?

Czy jest Pani / Pan uczulona / uczulony na jakiekolwiek leki?taknie

Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

Czy bierze Pani / Pan jakiś antykoagulant typu: Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, bądź zażywa Pani / Pan codziennie aspirynę?

Proszę wymienić wszystkie leki, które obecnie Pani / Pan przyjmuje z dawką

Na jakie schorzenia zażywane są powyższe lekarstwa?

Czy choruje Pani / Pan na choroby przewlekłe?taknie

Dodatkowe ważne informacje o Pani / Pana historii medycznej:

Przybliżona data przyjazdu do KCM Clinic