ZGODA PACJENTA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu do realizacji procesu weryfikacji pacjenta przez KCM Clinic S.A., zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

    TAKNIE

    Część A - Dane osobowe:

    Nazwisko

    Imię

    Data urodzenia

    Wiek

    Telefon kontaktowy

    Email

    Wzrost w centymetrach

    Waga w kilogramach

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 1/3

    Nazwa planowanego zabiegu

    AIDS / HIV taknie

    Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C lub inne taknie

    Zakrzepy krwi taknie

    Problemy z krwawieniem taknie

    Wysokie ciśnienie krwi taknie

    Problemy z oddychaniem taknie

    Ból w klatce piersiowej / zawał serca taknie

    Nieregularne bicie serca taknie

    Inne problemy z sercem, jeśli tak, proszę je wymienić

    Nowotwór taknie

    Udartaknie

    Epilepsja taknie

    Artretyzm taknie

    Anemia taknie

    Astma taknie

    Cukrzyca taknie

    Czy przyjmuje Pani insulinę? taknie

    Problemy z nosem/gardłem taknie

    Problemy z nerkami taknie

    Problemy z wątrobą taknie

    Problemy z żołądkiem taknie

    Problemy z trzustką taknie

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 2/3

    Czy kiedykolwiek Pani paliła papierosy? taknie

    Ile Pani pali papierosów dziennie?

    Czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy była Pani hospitalizowana / otrzymała Pani opiekę medyczną - szpitalną lub ambulatoryjną?

    Data:

    Proszę wymienić wszystkie swoje przeszłe operacje ginekologiczne (z przybliżonymi datami):

    Czy ma Pani implanty, śruby lub metalowe przedmioty w swoim ciele, np. rozrusznik serca? taknie

    Jakie jest Pani średnie ciśnienie krwi?

    Czy jest Pani uczulona na jakieś lekarstwa?taknie

    Jeśli występuje uczulenie na leki, proszę podać na jakie

    Czy bierze Pani jakiś antykoagulant typu: Coumadin®, Heparin®, Aceniecoumarol®, Clopidogrel®, Xarelto®, Pradaxa®, bądź zażywa Pani codziennie aspirynę?

    Wymień wszystkie leki, które obecnie Pani przyjmuje wraz z dawkowaniem

    Na jakie schorzenia zażywane są powyższe lekarstwa?

    Czy choruje Pani na choroby przewlekłe? taknie

    Część B - Informacje medyczne i historia choroby 3/3

    Ile razy Pani rodziła?

    Daty porodów

    Ile razy rodziła Pani przez cesarskie cięcie?

    Ile razy rodziła Pani siłami natury?

    Ilość poronień, jeśli te miały miejsce

    Data ostatniej miesiączki

    Dodatkowe ważne informacje o Pani ginekologicznej historii medycznej:

    Przybliżona data przyjazdu do KCM Clinic

    Część C - Dodatkowe dane osobowe i kontaktowe:

    Adres

    Kod pocztowy

    Miasto

    Kraj

    Preferowany czas kontaktu

    Skąd się o nas dowiedziałaś/dowiedziałeś?