Zabiegi rewizyjne w leczeniu otyłości

Pacjenci poddający się operacyjnemu leczeniu otyłości podchodzą do zabiegów z nadzieją, że zmniejszenie pojemności żołądka i wprowadzenie ograniczeń dietetycznych pozwoli im w znaczący sposób zredukować masę ciała i powrócić do prawidłowego wskaźnika BMI. Choć w wielu przypadkach sukces taki udaje się już po pierwszej operacji, np. po rękawowej resekcji żołądka (tzw. Gastric Sleeve), istnieje grupa pacjentów u których z powodu nieprzestrzegania diety lub predyspozycji genetycznych dojdzie do nawrotu choroby i ponownej otyłości.

W sytuacjach takich, a także po zastosowaniu mniej trwałych rozwiązań (np. opaski żołądkowej, plikacji żołądkowej lub balonu żołądkowego), konieczne może być przeprowadzenie zabiegu rewizyjnego, czyli powtórnej operacji. Jak wyglądają takie operacje i jakie są wskazania do ich wykonania?

Czym są zabiegi rewizyjne?

Zabiegi rewizyjne są stosowane w leczeniu otyłości w celu powrotu do zdrowia u pacjentów, którzy pomimo wcześniej przeprowadzonej operacji bariatrycznej wciąż zmagają się z otyłością, po początkowej utracie masy ciała powrócili do nadwagi lub u których wykonany zabieg bariatryczny nie przyniósł oczekiwanych rezultatów. Operacje rewizyjne pozwalają na zamianę wykonanego typu operacji (np. opaski żołądkowej lub resekcji rękawowej) na inny zabieg bariatryczny (np. rękawową resekcję żołądka, mini gastric bypass lub tzw RYGB bypass żołądkowy) w celu osiągnięcia lepszych, widocznych i długotrwałych efektów.

Zabiegi rewizyjne, ze względu na ich skalę oraz operowany obszar, są dość dużym wyzwaniem dla prowadzących zabiegi chirurgów oraz ich zespołów i powinny być przeprowadzone wyłącznie w sprawdzonych klinikach specjalizujących się w operacjach bariatrycznych i rewizyjnych. Obecnie, podobnie jak w przypadku pierwszych operacji, zabiegi rewizyjne wykonywane są metodą laparoskopową dla ograniczenia ryzyka zabiegu, znaczącego zwiększenia bezpieczeństwa oraz skrócenia czasu rekonwalescencji po operacji.

Podstawowe zabiegi rewizyjne w bariatrii

Zabiegi rewizyjne po operacyjnym leczeniu otyłości są obecnie wykonywane w trzech podstawowych przypadkach, przy czym dwa z nich to operacje wykonywane u pacjentów, którzy w pierwszej kolejności zdecydowali się na opaskę żołądkową. Ta, wraz z upływem lat, przemieszcza się i może nie spełniać już swojego zadania w ograniczaniu pojemności żołądka – jej usunięcie jest kluczowe dla zachowania bezpieczeństwa pacjenta.

Jeśli pacjent jest świadomy tego, że operacja z założeniem opaski żołądkowej nie przyniosła oczekiwanego efektu lub jest zdecydowany na to, by zmniejszyć pojemność żołądka permanentnie, może zdecydować się na rękawową resekcję żołądka lub bypass żołądkowy (lub mini gastric bypass). Trzecim wariantem zabiegów rewizyjnych jest konwersja rękawowej resekcji żołądka na bypass żołądka lub mini gastric bypass, zalecana, gdy pierwsza z metod okazała się nie przynosić oczekiwanych efektów terapeutycznych.

Konwersja opaski żołądkowej na rękawową resekcję żołądka

Zabiegi rewizyjne są dedykowane przede wszystkim osobom, które mają założone opaski żołądkowe i wymagają ich zdjęcia, ale chcą pozostać przy operacyjnym wsparciu w walce z nadwagą. Konwersja opaski żołądkowej na rękawową resekcję żołądka polega na zdjęciu opaski (co powoduje powrót żołądka do pierwotnego kształtu), a następnie przeprowadzenie standardowej rękawowej resekcji żołądka, podczas której usuwane jest ok 75-80% jego objętości, a pozostała część umieszczona jest w specjalnym rękawie.

W efekcie, nowy żołądek ma znacznie mniejszą objętość, co uniemożliwia spożywanie dużych posiłków, ale zachowuje swoje funkcje trawienne i nie wymaga tworzenia nowych połączeń pomiędzy pozostałymi elementami układu pokarmowego. Chirurg wykonuje podczas takiego zabiegu, tzn. jednego znieczulenia pacjenta – dwa zabiegi.

Konwersja opaski żołądkowej na bypass żołądka

Po zdjęciu opaski żołądkowej u pacjenta możliwe jest wykonanie także bypass żołądkowy – operacji, która w przeciwieństwie do rękawowej resekcji wymaga wyłączenia części żołądka i utworzenia w jego górnej części niewielkiego zbiornika (tzw. pouch) zdolnego pomieścić ok. 40ml – 50ml płynów/posiłku jednocześnie. Nowy żołądek zostaje połączony z dalszym odcinkiem jelita cienkiego, a wyłączona część żołądka w dalszym ciągu produkuje soki trawienne, umożliwiając prawidłowe funkcjonowanie układu pokarmowego. Przyjmowany pokarm wpada do nowego zbiornika i od razu do jelita cienkiego, co skraca jego czas wchłaniania i trawienia, ułatwiając utrzymanie prawidłowej wagi i walkę z otyłością u chorych z indykacją do gastric bypass.

Konwersja rękawowej resekcji żołądka na bypass żołądka

Zmniejszenie żołądka metodą resekcji jest jedną z najskuteczniejszych i najczęściej wykonywanych operacji w celu pomniejszenia objętości żołądka na świecie. W przypadku nieosiągania oczekiwanych rezultatów, może zostać zalecone, by wykonać zabieg rewizyjny i zamienić gastric sleeve na bypass żołądka lub mini gastric bypass. Metoda ta jest wymagająca, bo konieczne jest ponowne połączenie części żołądka z jelitem cienkim oraz stworzonym pouchem, w celu osiągnięcia funkcjonalności układu pokarmowego dopasowanego do nowej metody.

Wskazania do operacji rewizyjnych po zabiegach bariatrycznych

Podstawowym wskazaniem do przeprowadzenia operacji rewizyjnej przy leczeniu otyłości jest nieskuteczność poprzednio zastosowanej metody, w szczególności, gdy była to metoda odwracalna (np. opaska żołądkowa tzw. gastric band lub balon żołądkowy) z zamiarem leczenia dwuetapowego.

Często zdarza się, że pacjenci są kierowani na operację rewizyjną, jeśli poprzednie metody operacyjne skończyły się powikłaniami możliwymi do usunięcia (np. przesunięcie się opaski żołądkowej) lub gdy poprzednia metoda nie zapewniła oczekiwanych rezultatów. Do rewizyjnej operacji bariatrycznej nie są kwalifikowani pacjenci, u których stwierdzono przeciwwskazania do operacji oraz ci, u których problemy z utrzymaniem wagi wiążą się wyłącznie z niestosowaniem się do zaleceń pooperacyjnych po pierwotnej operacji bariatrycznej.

Jest także grupa pacjentów, z otyłością z wskaźnikiem BMI powyżej 60, których leczenie z uwagi na wysoką wagę wyjściową i stadium zaawansowania choroby otyłości należy podzielić na dwa etapy, etapem pierwszym będzie zabieg rękawowej resekcji żołądka, a następnie po znaczącej utracie wagi ciała – kolejny etap, czyli np. mini gastric bypass.